Met de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006 koos Nederland voor een stelsel dat solidariteit combineert met gereguleerde concurrentie. Het oude duale stelsel, met ziekenfonds voor lagere inkomens (1) en particuliere verzekeringen voor hogere inkomens, werd vervangen door één basisverzekering voor iedereen. Die hervorming was het sluitstuk van een jarenlange discussie over de houdbaarheid van het bestaande, sterk door de overheid gestuurde zorgstelsel.
In de jaren negentig werd steeds duidelijker dat dit model vastliep: wachtlijsten liepen op, bureaucratie nam toe en het zorgaanbod sloot onvoldoende aan op de veranderende zorgvraag. De nota Vraag aan bod (2001) gaf die analyse politieke urgentie door te laten zien dat keuzevrijheid, samenhang en innovatie structureel tekortschoten in licht van de uitgavengroei.
De Zvw was het antwoord op die spanning: een stelsel waarin zorgverlening, zorgverzekering en zorginkoop opnieuw werden ingericht, met meer ruimte voor marktprikkels om doelmatigheid te faciliteren, maar binnen duidelijke publieke randvoorwaarden, zodat toegankelijkheid en solidariteit behouden bleven. Dat leidde bij start tot een sterke kostengroei, maar in de periode vanaf 2012 (toen zorgverzekeraars bijna volledig risicodragend werden) kunnen we stellen dat de Zvw in ieder geval een duidelijke impact heeft gehad op de uitgavenbeheersing (CBS, 2026).
(1) Tot ongeveer modaal inkomen voor werknemers, voor ondernemers en gepensioneerden lag de grens iets lager
En als we kijken naar hoe het Nederlands stelsel kwalitatief presteert, dan behoort het ook tot de betere stelsels wereldwijd (OECD, 2025). Nederland bevindt zich consistent in de top van landen met hoge scores op indicatoren voor kwaliteit van eerstelijnszorg, acute zorg, chronische zorg en algemene mortaliteitsuitkomsten.
Sinds die hervorming is de context waarin het stelsel functioneert echter sterk veranderd. De zorgvraag is in twintig jaar tijd fors toegenomen door vergrijzing en de groei van chronische aandoeningen, terwijl personeelstekorten structureel zijn geworden. Tegelijkertijd heeft de overheid een koerswijziging ingezet. Met het Integraal Zorgakkoord (IZA), het Aanvullend Zorg- en Welzijnsakkoord (AZWA) en de regionale transformatieagenda’s is de rol van zorgverzekeraars verbreed en verschuift de aandacht naar regionale samenwerking. Het is daarom zinvol om terug te kijken naar de fundamenten van het stelsel en te beoordelen wat goed werkt en waar herijking nodig is om deze ontwikkelingen te kunnen dragen.
De werking van het stelsel
De gedachte achter de Zvw is dat marktprikkels kunnen bijdragen aan doelmatigheid en innovatie, mits ze worden ingebed in stevige publieke randvoorwaarden. De kern van dit ontwerp bestaat uit drie pijlers die samen het speelveld bepalen:
- Verplichte basisverzekering om te voorkomen dat gezonde mensen uitstappen (solidariteit)
- Acceptatieplicht en verbod op premiedifferentiatie tussen verzekerden, zodat iedereen toegang houdt tot dezelfde zorg
- Compensatie via risicoverevening van voorspelbare kostenverschillen als gevolg van gezondheidsverschillen (vanwege acceptatieplicht en verbod op premiedifferentiatie)
Zorgverzekeraars spelen in deze stelselvorm een belangrijke rol als de inkopers van zorg. Hun taak is om namens grote groepen verzekerden zorg in te kopen die niet alleen betaalbaar is, maar ook van hoge kwaliteit. Naast deze inkoopfunctie rust er op zorgverzekeraars een wettelijke zorgplicht. Dit houdt in dat zij moeten garanderen dat alle verzekerden tijdig, toegankelijk en kwalitatief goede zorg kunnen ontvangen.
Vanuit de theorie zou concurrentie de motor moeten zijn achter betere zorg tegen lagere kosten. Verzekeraars concurreren op prijs en kwaliteit en zorgaanbieders worden via (selectieve) contractering geprikkeld tot meer doelmatigheid, kwaliteit en innovatie.
In de praktijk kunnen er vraagtekens gezet worden bij de mate waarin er voldaan wordt aan de randvoorwaarden.
Condities voor het functioneren van de Zvw
Deze theorie gaat echter enkel op wanneer er voldaan wordt aan een aantal randvoorwaarden. Hieronder volgt een greep uit de belangrijkste condities voor effectieve marktwerking in de zorg:
- Vrije keuze van de verzekerde: de verzekerde moet kunnen stemmen met de voeten door vrije keuze van verzekeraar, zonder weigering en met gegarandeerde toegang tot basiszorg.
- Consumenteninformatie en productdifferentiatie: heldere en toegankelijke informatie over zowel verzekeringsproducten als medische diensten is essentieel om inzicht te geven in verschillen en keuzes mogelijk te maken.
- Toetredingsmogelijkheden tot de markt: nieuwe spelers moeten kunnen toetreden tot zowel de verzekeraars- als de zorgaanbiedersmarkt zodat het aanbod meebeweegt wanneer bestaande spelers niet voldoen.
- Vrijheid om te contracteren: verzekeraars moeten de vrijheid hebben om selectief in te kopen en contracten te sluiten die kwaliteit en doelmatigheid stimuleren.
- Solidariteit en beperking van risicoselectie: het systeem moet solidariteit waarborgen en risicoselectie onaantrekkelijk maken zodat verzekeraars op kwaliteit en doelmatigheid concurreren.
In de praktijk kunnen er vraagtekens gezet worden bij de mate waarin er voldaan wordt aan deze randvoorwaarden. De informatiepositie van zowel verzekerden als verzekeraars blijft beperkt. Daardoor wordt er vooral op premie geconcurreerd en minder op kwaliteit, terwijl premies juist steeds meer naar elkaar toe bewegen. De formele keuzevrijheid is er wel, maar de prikkel om daadwerkelijk te stemmen met de voeten is klein.
Ook de dynamiek in de markt is beperkt. Nieuwe verzekeraars hebben de afgelopen twintig jaar nauwelijks voet aan de grond gekregen. De korte entree van iptiQ, een buitenlandse nieuwkomer die in 2018 probeerde door te breken maar zich versneld weer terugtrok, illustreert hoe hoog de toetredingsdrempels in de praktijk zijn. Aan de aanbiederskant spelen vergelijkbare barrières, wat de vernieuwing van het zorgaanbod remt.
Contractering is bovendien complexer geworden. De beweging van volume naar inhoudelijke afspraken en meerjarige samenwerking is ingezet, maar verloopt traag en vraagt veel van alle partijen. Dat roept de vraag op in hoeverre bewegingen ingezet via verschillende transformatieakkoorden uiteindelijk zullen landen in structurele afspraken.
Tot slot is de risicoverevening effectief in het borgen van solidariteit, maar minder duidelijk in het ondersteunen van transformatie. Wanneer investeringen in betere zorg niet of slechts deels bij de investerende verzekeraar landen, wordt de businesscase voor innovatie zwakker.
Is het dan tijd voor een stelselwijziging?
In de discussie over het zorgstelsel wordt soms gegrepen naar het idee van een grootschalige stelselwijziging als oplossing voor actuele knelpunten. Toch blijkt uit onderzoek dat de stelselvorm op zichzelf niet doorslaggevend is voor het functioneren van de zorg. Figuur 2 toont de efficiëntiescores (jaarlijkse leeftijd gecorrigeerde mortaliteit versus uitgaven als percentage van BBP) van verschillende stelselvarianten, waarbij de stelsels aan de linkerkant meer marktwerking kennen en die aan de rechterkant juist een grotere overheidsregulering.
Uit de figuur blijkt dat zowel systemen met veel als met weinig marktwerking voorbeelden kennen van zowel goed als minder goed presterende zorgstelsels. Veel belangrijker is hoe bovenstaande randvoorwaarden, zoals transparantie, toetredingsmogelijkheden en solidariteit, daadwerkelijk worden ingevuld en gewaarborgd. En op dat vlak is er nog genoeg ruimte voor verbetering voordat een algehele stelselherziening plaats vindt.
De balans na 20 jaar
Twintig jaar na de invoering van de Zorgverzekeringswet staat het stelsel op veel punten nog stevig, maar de wijze waarop de randvoorwaarden voor het optimaal functioneren van het stelsel worden vervuld, vraagt om herijking. De uitdagingen van vandaag, van personeelsschaarste tot regionale samenwerking en de noodzaak tot transformatie, passen niet altijd meer bij de oorspronkelijke ontwerpfilosofie.
De komende jaren vragen om een herijking van rollen, prikkels en randvoorwaarden, zodat gereguleerde concurrentie kan blijven functioneren als een krachtig mechanisme voor toegankelijke, kwalitatieve, betaalbare en toekomstbestendige zorg. Het huidige stelsel biedt voldoende mogelijkheden daarvoor.
Bredere reeks
Vintura – Equalis volgt de werking van de Zorgverzekeringswet al twee decennia vanuit diepgaande ervaring met stelselanalyses, marktdynamiek en zorginhoudelijke ontwikkelingen. Die langdurige praktische en analytische betrokkenheid stelt ons in staat om ontwikkelingen zorgvuldig te duiden en in een breder stelselperspectief te plaatsen.
In de rest van deze reeks zoomen we verder in op de thema’s die daarbij centraal staan: de veranderende rol van de zorgverzekeraar, de ontwikkeling van contractering als sturingsinstrument, de werking van risicoverevening in een transformerend zorglandschap en de vraag hoe passende zorg in dit stelsel duurzaam vorm kan krijgen.
Wij nodigen u uit om onze vervolgartikelen te volgen en de discussie over de toekomst van het stelsel met ons te blijven verdiepen, Ismail Ismail en Gerrit Hamstra
Lees daarbij ook ons eerste artikel: Terugblik zorgverzekeringswet
Blijf op de hoogte van nieuwe publicaties in deze reeks
Wil je geen enkel artikel in deze reeks missen? Laat je e-mailadres achter en we sturen je een bericht zodra een nieuwe publicatie verschijnt. Je gegevens worden alleen gebruikt om je te informeren over deze publicatiereeks. Je kunt je op elk moment uitschrijven. Meer informatie in ons privacybeleid.
